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Datos del Beneficiario Adherente titular
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Apellidos
Nombres
Domicilio Personal
Calle
Nº
Piso
Depto
Localidad
Provincia
CP
Teléfono Personal
Teléfono de Contacto
Datos Laborales
Ocupación
Dirección Laboral
Ciudad
Provincia
Teléfono Laboral
e-Mail
Documento
Tipo
Nº
Expedido por
Nº
Fecha de Nacimiento
Nacionalidad
Estado Civil
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Historial Médico del Titular |
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Padece alguna enfermedad ?
No
Si
Cual ?
Está bajo tratamiento ?
No
Si
Cual ?
Fue operado ?
No
Si
De qué ?
Es hipertenso ?
No
Si
Es cardíaco ?
No
Si
Es diabético ?
No
Si
Usa prótesis ?
No
Si
Otras patologías
Embarazo ?
No
Si Semanas
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Datos del Cónyuge
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Apellidos
Nombres
Domicilio Personal
Calle
Nº
Piso
Depto
Localidad
Provincia
CP
Teléfono Personal
Teléfono de Contacto
Teléfono Laboral
e-Mail
Documento
Tipo
Nº
Expedido por
Nº
Fecha de Nacimiento
Trabaja en relación de dependencia ?
No
Si
Donde ?
Trabaja en forma independiente ?
No
Si
Donde ?
Nacionalidad
Estado Civil
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Historial Médico del Cónyuge |
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Padece alguna enfermedad ?
No
Si
Cual ?
Está bajo tratamiento ?
No
Si
Cual ?
Fue operado ?
No
Si
De qué ?
Es hipertenso ?
No
Si
Es cardíaco ?
No
Si
Es diabético ?
No
Si
Usa prótesis ?
No
Si
Otras patologías
Embarazo ?
No
Si Semanas
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Hijos
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Primer Hijo
Apellidos
Nombres
DNI Nº
Nacionalidad
Segundo Hijo
Apellidos
Nombres
DNI Nº
Nacionalidad
Tercer Hijo
Apellidos
Nombres
DNI Nº
Nacionalidad
Cuarto Hijo
Apellidos
Nombres
DNI Nº
Nacionalidad
Quinto Hijo
Apellidos
Nombres
DNI Nº
Nacionalidad
Sexto Hijo
Apellidos
Nombres
DNI Nº
Nacionalidad
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Si alguno de los hijos padece alguna enfermedad, indíquelo a continuación, consignando su nombre y los siguientes datos: enfermedad, tipo de tratamiento, si ha sido operado, si es hipertenso, si es cardíaco, si es diebético, si usa prótesis, y cualquier información complementaria. Esta información solo se solicita al sólo efecto de administrar propiamente las dolencias preexistentes y aquellas patologías para las cuales es aconsejable conocer la historia médica del beneficiario.
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La presente solicitud de ingreso oficia de Declaración Jurada, en la cual aseguro que todos los datos que figuran en ella y por mí declarados son ciertos, ofreciéndome para realizar un chequeo médico si así OSPAGA lo requiera.
El firmante declara que los datos expuestos en el presente reflejan la realidad tanto los personales como los referidos a su grupo familiar los presenta a OSPAGA con el carácter de Declaración Jurada.
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